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KHWEKATHOLISCHE HOSPITALVEREINIGUNG WESER – EGGE

Klinikum Weser-EggeAkad. Lehrkrankenhaus der Universität Göttingen

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Kliniken

 
 
 

Qualitätsmangement

Qualität

Die KHWE hat über alle Geschäftsbereiche hinweg ein Qualitätsmanagement auf Basis der DIN EN ISO 9001:2008 implementiert. Im Juni 2013 erfolgte die Rezertifizierung.

Qualität ist unser zentrales Ziel – zum Wohl unserer „Kunden“:

  • Patienten der Krankenhäuser
  • Bewohner der Seniorenhäuser
  • Patienten der Caritas-Pflegestationen
  • Schüler in den Bildungseinrichtungen

Wir arbeiten

  • systematisch, durch ein Qualitätsmanagement, das wir über alle Geschäftsbereiche der KHWE aufgebaut haben, aufrecht erhalten und ständig verbessern.
  • überprüfbar, durch die Zertifizerung unseres Qualitätsmanagements durch eine externe Prüforganisation.
  • fachbezogen, durch spezielle Fachzertifizierungen wichtiger Teilbereiche und die Teilnahme an externen Qualitätssicherungsmaßnahmen.
  • transparent, durch die Veröffentlichung unserer Leistungen und Ergebnisse in Qualitäts- und Transparenzberichten im Internet.
  • kundenorientiert, durch regelmäßige Befragungen, deren Ergebnisse wir in die Qualitätsentwicklung einfließen lassen.

Zertifizierungen

Mitte 2013 wurde die KHWE mit allen Geschäftsbereichen und Einrichtungen nach DIN EN ISO 9001:2008 rezertifiziert. Externe Auditoren der DQS (Deutsche Gesellschaft zur Zertifizierung von Managementsystemen GmbH) prüfen die Einrichtungen der KHWE jährlich und bestätigen die Eignung der Prozesse und des internen Qualitätsmanagementsystems. Das Zertifikat wird bei der DQS unter der Registriernummer 478674 QM-08 geführt.

Download Zertifikat KHWE

Fehlerfreie Leistungen und hohe Qualität lassen sich nur mit einer klar strukturierten, effizienten Organisation, definierten Prozessen sowie festgelegten Verantwortlichkeiten und schnittstellen erreichen. Neben den Hinweisen der externen Auditoren mit dem Blick von außen, werden die Prozesse durch interne Überprüfungen (Audits) kontinuierlich optimiert.
Darüber hinaus bewerten in Deutschland vor allem die ärztlichen Fachgesellschaften die Qualität der Behandlung einzelner Erkrankungen.

Qualitätsmanagement - DIN EN ISO 9001

Obwohl der Gesetzgeber für Krankenhäuser und Seniorenhäuser kein zertifiziertes QM-System fordert, ist ein Krankenhaus ohne QM-Zertifikat kaum noch denkbar. Ziel des Qualitätsmanagement bleibt aber nach wie vor, die definierten Abläufe und Strukturen ständig zu verbessern und um wichtige neue Aspekte wie das Risikomanagement zu ergänzen.
Vielfach ist auch für Fachzertifizierungen der Nachweis eines funktionierenden QM-Systems durch unabhängige externe Auditoren Voraussetzung.
Alle Einrichtungen der KHWE werden jährlich durch Auditoren der DQS überprüft.

2013 erfolgte die erfolgreiche Rezertifizierung nach der ISO 9001.

DIN EN ISO 9001
 

MRE - Qualitätssiegel Hygiene

Wir setzen uns aktiv für die Prävention und Bekämpfung von multiresistenten Krankenhauskeimen ein. Prävention in Form einer systematischen Testung von Risikogruppen ist von herausregender Bedeutung, da mehr als die Hälfte aller Besiedlungen von Patienten ins Krankenhaus mitgebracht werden. Indem wir diese Patienten herausfiltern, isolieren und geeignet behandeln, können andere Patienten vor einer Infektion und den ggf. gravierenden Folgen geschützt werden.

Für das Qualitätssiegel waren vielfältige Kriterien zu erfüllen, darunter die komplette Umsetzung der Empfehlungen des Robert Koch-Instituts zum Umgang mit multiresistenten Erregern.

Die Krankenhäuser der KHWE waren die ersten in Ostwestfalen, die 2012 mit dem MRE-Siegel ausgezeichnet wurden. Das Siegel muss regelmäßig erneuert werden. Die Einhaltung der Anforderungen wird durch unabhängige Auditoren vor Ort überprüft.

MRE - Qualitätssiegel Hygiene
 

Qualifizierte Schmerztherapie

Das St. Vincenz Hospital in Brakel ist nach den Richtlinien der Certcom Gesellschaft für qualifizierte Schmerztherapie e.V. zertifiziert.

In der Endoprothetik ist besonders die postoperative Schmerztherapie von hoher Bedeutung, da nur ein schmerzarmer Patient die Anforderungen der Physiotherapie bei der Mobilisation erfüllen und aktiv an seiner schnellen Genesung mitwirken kann.
Ein systematisches und effektives Schmerzmanagement zeichnet allerdings auch alle anderen Krankenhäuser der KHWE aus und ist ein wesentlicher Faktor der Patientenzufriedenheit.

Die etablierten Verfahren der systematischen Schmerzmessung und einer kontrollierten und patientenorientierten Schmerztherapie mit unterschiedlichsten Verfahren sind in allen Einrichtungen verpflichtend umzusetzen.

Die Zertifizierung durch Certcom zeichnet sich besonders dadurch aus, dass in einer Patientenbefragung eine ausreichend gute Bewertung der Schmerztherapie erzielt werden muß.

Qualifizierte Schmerztherapie
 

EndoProthetikZentrum

 Die Klinik für für Orthopädie in Brakel ist seit Mitte 2013 als Endoprothetikzentrum der Maximalversorgung zertifiziert.

Die Zertifizierung legt ein QM-System nach ISO 9001 zugrunde. Fachspezifisch sind darauf aufbeuend die Anbforderungen der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie zu erfüllen. Dabei wird Qualiät in der Endoprothetik von Hüfte und Knie nicht nur an definierten Abläufen und Strukturen festgemacht wird, sondern u.A. auch an Mindestfallzahlen (auch für die Operateure), Kennzahlen zu Komplikationsraten und der Durchführung von Komplikationskonferenzen. Somit gehen hier neben der Prozessqualität auch Erfahrung und Ergebnisqualität in die Bewertung ein.

Mit seinen insgesamt hohen Fallzahlen, vielen Wechseleingriffen, 3 Senior-Operateuren mit weit über 100 endoprothetischen Eingriffen jährlich, und seinen Ergebniskennzahlen konnte das Gelenkzentrum überzeugen. Auch die für ein Teilnahme an klinischen Studien, Plichtpunkt für ein Zentrum der Maximalversorgung, konnte problemlos erfüllt werden.

Zudem nimmt das Endoprothetikzentrum am Endoprothesenregister Deutschland (EPRD) teil. Damit kann soll langfristig die Lebendsdauer und Komplikationsanfälligkeit von Endoprothesenkomponenten verbessert werden.

EndoProthetikZentrum
 

Zentrale Sterilgutversorgung (ZSVA)

Die ZSVA am St. Vincenz Hospital versorgt die OPs und Einrichtungen der KHWE, aber auch externe Krankenhäuser mit Sterilgut. Sie unterzieht sich seit 2009 freiwillig einer Zertifizierung durch den TÜV Rheinland nach ISO 13485, einer speziellen Norm für die Herstellung und Behandlung von Medizinprodukten. So können wir nach innen und außen ein mustergültiges QM-System vorweisen und kompetent und schnell reagieren.

Im Hinblick auf externe Kunden hat sich der Stellenwert des Risikomanagements deutlich erhöht. Daneben müssen natürlich alle Abläufe von der Anlieferung des benutzten Sterilguts über die Aufbereitung mit unterschiedlichen thermischen und chemischen Verfahren bis hin zur Auslieferung und die gesamte Organisation der ZSVA fertgelegt und wirksam umgesetzt sein.

Zusätzlich wurde die ZSVA 2013 erstmals nach ISO 9001 auditiert, da diese Norm im organisatorischen Bereich über die ISO 13485 hinausgeht.

TÜV Rheinland
 

Chest-Pain-Unit

Als Nachweis einer hohen Versorgungsqualität von Patienten mit unklarem Brustschmerz wurde die Medizinische Klinik I Mitte 2013 als sogenannte „Chest Pain Unit“ entsprechend den Richtlinien und Mindestvorgaben der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie zertifiziert.

Der Facharztstandard im Bereich Kardiologie und Intensivmedizin sind Grundvoraussetzung, ebenso wie spezielle Schulungsprogramme für Pflegepersonal und Ärzte. Weiterhin müssen leitliniengerechte Behandlungspfade für Patienten mit Brustschmerz und dem Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom vorliegen.

Logo Chest-Pain-Unit
 

Strukturell sind ein 365 Tage und 24 Stunden verfügbares Herzkatheterlabor, mindestens 4 Überwachungsplätze, ein 24-h-Notfalllabor und die Möglichkeit zur Echokardiographie, CT, MRT und Abdomensonographie Pflicht.

Stroke Unit

Die Klinik für Neurologie am St. Ansgar Krankenhaus ist seit März 2017 die einzige zertifizierte Stroke Unit im Kreis Höxter. Sie erfüllt damit die hohen Qualitätsstandards der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft und der Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe.

Logo Stroke Unit
 

Daneben müssen auch alle organisatorischen Forderungen der ISO 9001 erfüllt werden. Die geschaffenen Strukturen und durchorganisierten Behandlungsprozesse resultieren in besseren Behandlungsergebnissen im Sinne einer deutlichen Reduktion von Spätfolgen und Sterblichkeit sowie kürzerer Krankenhausaufenthalte.

In der Stroke Unit mit ihren 6 Behandlungsplätzen sind die optimalen Behandlungsstrukturen vorhanden. Ein spezialisiertes Team aus Neurologen, Pflegekräften und Therapeuten behandelt jährlich über 600 betroffene Patienten kompetent und intensiv während des stationären Aufenthalts. Die Stroke Unit beschränkt sich aber nicht nur auf die stationäre Akutbehandlung: Eine enge Kooperation mit dem Rettungsdienst sorgt dafür, dass Patienten schnell in die Stroke Unit gebracht werden. Kooperationsverträge stellen sicher, dass Patienten, die einen neurochirurgischen Eingriff oder eine neuroradiologische Intervention benötigen, zügig verlegt werden können. Nach der Akut-Phase erhalten die Patienten im Rahmen der neurologischen Frührehabilitation die bestmöglichen Therapie.

Eine Rezertifizierung der Stroke Unit ist alle 3 Jahre erforderlich. Weiterhin wird die Stroke Unit ein mal jährlich durch das QM intern auditiert. Zusätzlich müssen noch alle Schlaganfälle in einem zentralen Schlaganfall-Register dokumentiert werden. Aus der Auswertung des Registers ergeben sich laufend Verbesserungsansätze für die internen Prozesse.

Ausgezeichnet für Kinder

Kinder sind keine kleinen Erwachsenen und gehören deshalb in Abteilungen für Kinder- und Jugendmedizin, um altersgerecht und bestmöglich versorgt zu werden. Deshalb hat die Kinderklinik in Höxter bereits zum vierten Mal in Folge an der Zertifizierung für „Ausgezeichnet für Kinder“ teilgenommen.

Von Fachgesellschaften und Elternverbänden wurden Kriterien entwickelt, die eine fachlich gute, kind- und familiengerechte stationäre Versorgung in einer Kinderklinik auszeichnen.

Ausgezeichnet für Kinder
 

Um zu überprüfen, welche Kinderkliniken diese Mindestanforderungen erfüllen, müssen sich die teilnehmenden Einrichtungen anhand einer Checkliste selbst bewerten und die geforderten Nachweise schriftlich einreichen. Nach Bewertung der Unterlagen in einem Ausschuss werden Kinderkliniken, die die definierten Qualitätsstandards einhalten, ausgezeichnet und erhalten das Gütesiegel.

Verbesserungen

Ein Kernbegriff der Qualitätssicherung ist die kontinuierliche Verbesserung.

Ansätze zur Verbesserung erhalten wir aus vielfältigen Quellen. Auch Sie können dazu beitragen:

  • Ihr Lob - freut und motiviert uns, gut zu bleiben und besser zu werden.
  • Ihre Anregungen – versuchen wir wie Verbesserungsvorschläge umzusetzen.
  • Ihre Kritik - nehmen wir auf, um Verbesserungsmaßnahmen festzulegen

Beschwerden und Anregungen

Wir sind bemüht, unseren Patienten, aber auch den Angehörigen, den Aufenthalt im Krankenhaus so angenehm wie möglich zu gestalten. Wenn Sie Kritikpunkte haben, dann nehmen Sie diese nicht mit nach Hause. Geben Sie uns die Möglichkeit, uns dazu zu äußern und daraus zu lernen. Wenn wir daraus Verbesserungsmaßnahmen ableiten können, helfen Sie allen nachfolgenden Patienten.

Bitte sprechen Sie unser Personal an, wenn Sie ein Beschwerdeformular wünschen.
Sie können aber auch direkt mit unserer Beschwerdestelle Kontakt aufnehmen oder weitere Möglichkeiten nutzen, die Ihnen unser Beschwerdemanagement (siehe "Lob und Kritik") bietet.

Verbesserung mit System
Neben Rückmeldungen von Patienten fließen in die Verbesserung auch vielfältige andere Informationen und Daten ein, zum Beispiel: 

  • Verbesserungsvorschläge von Mitarbeitern
  • Fehlermeldungen
  • Patientenbefragungen
  • Ergebnisse von Zertifizierungsaudits, internen Audits, behördlichen Begehungen
  • Kennzahlen der Externen Qualitätssicherung

Verbesserung erzielen wir nicht aus dem Bauch heraus, sonder geplant mit System. In kleinen Teams gehen wir nach der im Qualitätsmanagement üblichen Systematik vor:

P wie Planung: Wir planen Maßnahmen, durch die Fehlerursachen beseitigt werden. 
D wie Durchführung: Wir setzen die Verbesserungsmaßnahme um.
C wie Checken: Wir überprüfen, ob die Verbesserungsmaßnahme wirksam ist.
A wie Anpassen: Wir übernehmen die Verbesserung oder gehen erneut in die Analyse

Bild PDCA-Zyklus
 

Begriffe aus dem Qualitätsmanagement

Externe Qualitätssicherung

Externe Qualitätssicherung

Im Rahmen der verpflichtenden externen Qualitätssicherung der Krankenhäuser (nach § 135a und § 137 SGB V) werden in allen Krankenhäusern vergleichbare Daten für ausgewählte Operationen und Diagnosen gesammelt und auf Basis festgelegter Qualitätsindikatoren ausgewertet.

Aus den Jahresauswertungen kann das eigene Qualitätsniveau im Vergleich zum Landesdurchschnitt oder anderen Krankenhäusern abgelesen werden (Benchmarking) .

Ziele der externen Qualitätssicherung sind die Sicherung eines akzeptablen Qualitätsniveaus in der Patientenversorgung und mehr Transparenz von Qualität und Ergebnissen der Behandlungen.

Die Ergebnisse der externen Qualitätssicherung werden im Qualitätsbericht veröffentlicht.
Qualitätssicherungsverfahren im Krankenhaus beziehen sich üblicherweise auf folgende Bereiche:

  • Ergebnisqualität = Medizinische und pflegerische Ergebnisqualität (z.B. Häufigkeit von Komplikationen, Rezidiveingriffe, Infektionsraten, Dekubitusraten, …)
  • Prozessqualität = definierte medizinisch-pflegerische und sonstige Leistungsprozesse und Schnittstellen, leitliniengerechte Behandlung, Indikationsqualität
  • Strukturqualität = definierte Organisatons- und Personalstrukturen, medizinische Behandlungsschwerpunkte, baucliche und medizin-technische Ausstattung

Qualitätssicherung bei Bluttransfusionen

Qualitätssicherung bei Bluttransfusionen

Einrichtungen der Krankenversorgung im stationären und ambulanten Bereich, die Blutprodukte anwenden (z. B. Krankenhäuser) sind durch § 15 Transfusionsgesetz zur Einrichtung eines Systems der Qualitätssicherung verpflichtet.

Die einzelnen Maßnahmen sind in den Hämotherapie-Richtlinien der Bundesärztekammer festgelegt.

Qualitätsberichte

Qualitätsberichte

Jedes Krankenhaus muss jährlich auf der Grundlage gesetzlicher Vorgaben (§ 137 SGB V) einen standardisierten Bericht erarbeiten und öffentlich zugänglich machen.

Der Bericht umfasst den Leistungsumfang, Organisation und Strukturen sowie Ergebnisse des Krankenhauses.

Der Gesetzgeber verfolgt mit den standardisierten Qualitätsberichten das Ziel, Krankenhäuser für Patienten vergleichbar zu machen – vorwiegend über die Nutzung in Qualitätsportalen.

Tranzparenzbericht / Pflegenoten

Tranzparenzbericht / Pflegenoten

Der Gesetzgeber beabsichtigt, durch eine jährliche Prüfung stationärer und Ambulanter Pflegeienrichtungen durch den medizinischen Dienst der Krankenkassen, die Pflegequalität vergleichbar zu machen. Einen ersten Eindruck verschaft die Gesamtnote – für eine Beurteilung empfiehlt sich die Betrachtung der 5 Einzelbenotungen für die zentralen Bereiche

  • Pflege und medizinische Versorgung
  • Umgang mit Demenzkranken
  • Soziale Betreuung und Alltagsgestaltung
  • Wohnen, Verpflegung, Hygiene, Hauswirtschaft
  • Befragung

Grundlage zur Ermittlung der Pflegenoten bilden 82 Einzelkriterien, die mit Punkten auf einer Skala von 0 bis 10 bewertet werden. Die Beurteilung und Auswertung dieser Pflegekriterien ist für das Leben der Bewohner von hoher Bedeutung und gibt wichtige Hinweise zur gesundheitlichen und pflegerischen Versorgung, zu Wohlbefinden und der Lebensqualität in dieser Einrichtung.

Patientenbefragungen

Patientenbefragungen

In Deutschland gibt es keine einheitliche Methodik der Befragung von Patienten zur Zufriedenheit bei einem Klinikaufenthalt. Patientenbefragungen sind ein wertvolles Instrument für jede einzelne Klinik, sich bewerten zu lassen und die Erkenntnisse zu nutzen, um Verbesserungen im Klinikalltag voranzubringen. Die KHWE führt in den Krankenhäusern repräsentative Stichprobenbefragungen durch, in allen anderen Einrichtungen mindestens jährliche „Kundenbefragungen“.

Qualitätsportale

Qualitätsportale

In der jüngsten Zeit sind in Deutschland eine Vielfalt von Qualitätsportalen im Internet entstanden.

Diese sollen Patienten helfen, Einrichtungen zu vergleichen und die geeignete Klinik zu finden.

Die öffentliche Verfügbarkeit von medizinischen Informationen ist zu begrüßen, setzt aber eine seriöse Aufbereitung der Daten voraus. Daher sei hier auf die Portale der Krankenkassen verwiesen.

Zertifizierung

Zertifizierung

Für Einrichtungen des Gesundheitswesens (Krankenhäuser, Seniorenhäuser) fordert der Gesetzgeber ein internes Qualitätsmanagement.

Eine externe Zertifizierung nach einem festgelegten System ist nicht vorgeschrieben und damit freiwillig.

Kliniken in Deutschland wenden unterschiedliche Zertifizierungsverfahren mit abweichenden Prüfinhalten an, z.B. internationale Qualitätssiegel wie die DIN EN ISO 9001:2008 und EFQM (European Foundation for Quality Management) oder nationale Gütesiegel wie KTQ (Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen).

Zertifizierungsverfahren stellen Strukturen und Leistungsprozesse auf den Prüfstand.

Fachbezogene Zertifizierungen werden in Deutschland vor allem von den ärztlichen Fachgesellschaften durchgeführt. Diese bewerten neben Strukturen und Abläufen auch die Qualität der Behandlung einzelner Erkrankungen - beispielsweise die Deutsche Krebsgesellschaft mit eigenen Qualitätssiegeln für Tumorzentren.

Medizinproduktesicherheit

Medizinproduktesicherheit

Gemäß der rechtlichen Vorschriften hat die KHWE einen Beauftragten für Medizinproduktesicherheit bestellt. Wenn Sie als Behörde, Hersteller oder Vertreiber von Medizinprodukten mit diesem in Kontakt treten möchten, nutzen Sie dafür bitte die Email-Adresse mp-sicherheit@khwe.de

Initiative Qualitätsmedizin

Das Klinikum Weser-Egge ist Mitglied der Initiative Qualitätsmedizin (IQM), einem trägerübergreifenden Zusammenschluss von Krankenhäusern. Ziel ist, die medizinische Behandlungsqualität im Krankenhaus für alle Patienten zu verbessern. Der gemeinsame Handlungskonsens der Mitglieder besteht aus folgenden drei Grundsätzen:

  • Qualitätsmessung von Routinedaten
  • Transparenz der Ergebnisse
  • Qualitätsverbesserung durch Peer-Review-Verfahren  
IQM
 

Damit gehen wir und die IQM-Mitgliedskrankenhäuser freiwillig weit über die bestehenden gesetzlichen Anforderungen zur Qualitätssicherung hinaus und setzen im Interesse bester Medizin und größtmöglicher Patientensicherheit Maßstäbe. Dies beinhaltet auch die regelmäßige Information der Öffentlichkeit über die medizinischen Qualitätsdaten. Diese konsequente Ergebnistransparenz ist für uns ein zusätzlicher Ansporn, noch besser zu werden.

Hier finden Sie die aktuellsten gesetzlichen Qualitätsberichte für alle 4 Krankenhäuser des Klinikum Weser-Egge. Diese beinhalten bereits die Ergebnisse der Externen Qualitätssicherung.
Die Inhalte sind vollständig identisch mit den Angaben, die auf Krankenhausplattformen wie z.B. www. weisse-liste.de verwendet werden.

Qualitätsberichte 2015:

 

Kontakt

Qualitätsmanagement 

Danziger Str. 17
33034 Brakel

Dr. Jochen Bauer
Leitung
Telefon: 05272-607-1271
E-Mail: j.bauer@khwe.de

Gabriele Pfahlert
Assistenz
Telefon: 05272-607-1272
E-Mail: g.pfahlert@khwe.de 

Stefanie Becker
Assistenz
Telefon: 05272-607-1273
E-Mail: stefanie.becker@khwe.de